טופס זה מולא באופן חלקי בעבר.
האם תרצה/י להמשיך מהנקודה בה הפסקת?
כן לא
שם מלא
יש להקליד ת.ז תיקנית כולל ספרת ביקורת
תאור מיקום הפעילות
שם החוג או שם הפעילות
כתובת זו תשמש לקבלת עותק של ההצהרה